Formulář pro poptávku pojištění

Demand/Poptávka pojištění

[1.]

Havarijní / Hull :
Pojištění odpovědnosti / Third Party Liability :
Úrazové pojištění / Personal Accident Insurance :

[2.] Pojistník / Policyholder

Jméno/ Name :

Adresa / Address :

Tel. :

Datum narození / Br.Date :

Měl jste u nás již někdy nějaké pojištění / Do you already have a yacht insurance :

NE
ANO		Zákaznické No.

[3.] Plavidlo / Yacht

Typ-výrobce/ Type-Manufacturer :
Jméno / Name :
Země registrace / Flag country of registration :

Rok výroby/ Year built :		Číslo trupu :
Sail area :		Sail No. :
Celk.délk./ LOA :		Šířka/ beam :
Ponor :		Material :
Motor :		Výr.č. motoru./ Motor nr. :
Max. Rychlost / Max speed :	uzlů	/	kW
Výkon :

[4.] Bude loď používána k charterovým plavbám ?

Ano

[5.] Platící hosté (komerční využití)

Ano

[6.] Havarijní pojištění / Hull

Plavidlo vč. příslušenství, inventáře, vestavěný motor , nádrž / Boat, incl.. inventory, built in motor, tank :	€
Závěsný motor (pokud je hlavní pohon ) / outboard motor (if main machine) :	€
Přívěsný (přepravní) vozík / tender :	€
Dohodnutá pojistná částka / fixed value :	€
Požadovaná spoluúčast / deductible :	% excess €

[7.] Plavební zona (místo pojištění)

Kotviště / Mooring location :

[8.] Informace o stávajícím pojištění/info about current insuarance

Měl jste někdy lodní pojištění pro toto nebo jiné plavidlo? / Do you already have a yacht insurance for this boat or differnt?	Ano	Ne
Pokud ano uveďte název pojišťovny /Insurer
Měl jste nějaké plnění za posledních 5 let ? / Have you had any accidents / claims during the last 5 years?	Ano	Ne

[9.] Platnost pojištění od

Datum :

12:00 o’clock noon

Zákazník tímto dává poskytovateli ve smyslu §5 zákona č. 101/2000Sb., o ochraně osobních údájů, výslovný souhlas se zpracováním a uchováváním osobních údajů uvedených v tomto formuláři a ostatních smluvních dokumentech za účelem správné evidence zákazníka.

Při vyplňování prosím dbejte na správnost zadaných dat. Urychlíte tím celý proces pojištění.